涡阳县教育局、民政局、卫健委和残疾人联合会关于进一步规范涡阳县特殊教育工作的通知

姓   名

性别

□男 □女

出生日期

  年 月

家庭住址

联系电话

父亲姓名

年龄

文化程度

身份证号

母亲姓名

年龄

文化程度

身份证号

学生身份证号

残疾证号

残疾类别

残疾等级

既往医疗、学校情况

□药物治疗  □手术   □康复治疗   £普校      □幼儿园    □特校    □其他

家庭经济状况

£家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障

£家庭经济困难

£农村领取社会救济金

说明：儿童有既往病史，及治疗经历。（诊断结果，可附此处。）

领域

项目

指导语

器具及情景

分值

评分依据

评估计分

运

动

能

力

1.翻身

儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身

彩色玩具或带响玩具、垫子

2

能自己连续翻身

1

需要帮助

0

完全依赖帮助

2.坐

请看着我坐好

床、椅子、垫子

2

自己独立坐好并保持

1

需要帮助

0

完全依赖帮助

3.站

来，站起来！

椅子、垫子

2

从坐位、跪位（半跪位）或手扶双杠自己能站起

1

需要帮助

0

完全依赖帮助

4.步行

扶着走过来。把小车推过来。自己走过来。

有扶手的楼梯

小助行车

2

独立完成

1

需要帮助

0

完全依赖帮助

5.上下台阶

咱们一起上楼，再下楼！

有扶手的楼梯

2

独立完成

1

需要帮助

0

完全依赖帮助

6.跑

请你向老师这边跑过来

宽敞场地

2

独立完成

1

需要帮助

0

不能完成

7.捏取

请你把积木拿过来

米花、糖果、积木

2

独立完成

1

部分完成

0

不能完成

8. 拧盖

你能把瓶盖拧开吗？你能把瓶盖盖好吗？

有盖的大小瓶子

2

独立完成

1

部分完成

0

不能完成

9.系扣子

请你系上扣子

大衣、外衣、衬衫

2

独立完成

1

部分完成

0

不能完成

10.折纸

你能像老师这样折纸吗？

纸

2

独立完成

1

部分完成

0

不能完成

本领域合计分：

感

知能

力

1.注视物体

那是什么？

那是谁？

物体、人

2

能注视人

1

能注视物3秒以上

0

不能完成

2.追视移动物体

请你注意看！

手电筒、彩色玩具

2

能长时间目光追视移动物体

1

能用目光追视移动物体

0

不能完成

3.分辨味道

尝尝这是什么味道？

醋、糖、黄连、盐、辣味食品

3

能分辨酸甜苦咸4种味道

1

能分辨1-3种味道

0

不能表达

4.分辨气味

闻闻这是什么味道？

香水、墨汁

2

能闻出气味，分辨香臭

1

能分辨特定气味

0

无法分辨气味

5.分辨常见生活环境声音

听一听这是什么声音？

电话铃、敲门声、汽车声、狗叫声

2

能分辨3种以上类似声音

1

能分辨1-2种以上类似声音

0

不能分辨声音

6.触觉分辨

用手摸一摸，这是什么？

冷水、热水、干毛巾、湿毛巾、软硬糖

2

能分辨出冷热、干湿、软硬6项

1

能分辨出6项中的1-5项

0

不能分辨

本领域合计分：

认知能力

1.认识物体的存在

老师把这些东西换个地方，你能找到吗？

玩具、糖果

2

当物品更换位置时，能全部找到

1

当物品更换位置时，会尝试寻找

0

不寻找或追视

2.物品配对

请你把相同东西放在一起

文具、洗漱用具、玩具、水果

2

能准确分出相同物品

1

能模仿分出部分物品

0

不能模仿分出物品

3.认识物体常见的关系

你看看哪两种物品在一起可以完成一件事？

牙膏、牙刷，笔、本、毛巾、脸盆、碗、筷（任选3样）

2

能分出3种有关系物品

1

能分出1-2种有关系物品

0

不能分出有关系物品

4.认识颜色

你能找出红色、白色、绿色、黄色、蓝色、黑色等图片、彩球吗？

红、白、绿、黄、蓝、黑色等图片、彩球

2

会认识3种以上颜色

1

会认识1-2种颜色

0

不会认色

5.认识形状

请你说出它是什么形状？

圆形、三角形、正方形、长方形

2

认出3种以上形状

1

认出2种形状

0

不认识形状

6.分辨有无

盒子里面有东西吗？看到老师刚才做什么了？

盒子、瓶子

2

会分辨有无事情发生

1

会分辨指定地点有无人（屋里、车里）和容器内有无东西

0

不会分辨

7.认识蔬菜、水果等食品

这个叫什么？你喜欢吃什么？

西红柿、黄瓜、苹果、橘子

2

能说出常见水果、蔬菜名称

1

能说出部分水果、蔬菜名称

0

不知道水果、蔬菜名称

8.知道天气情况

这是什么天气？

今天天气怎样？

图片或录像片（下雨、刮风、下雪、阴天、晴天、打雷、闪电等）

2

知道各种天气

1

知道1-4种天气

0

不知道天气情况

9.点数

你来数一数有多少？

木棍（10根）

2

点数1-10

1

点数1-5

0

不会点数

10.认识时间

1、今天是几月几日星期几？

2、几点几分？

日历、钟表

2

知道年、月、日、星期的说法

1

认识钟表，知道小时、分

0

无时间观念

本领域合计分：

语

言

交

往

能

力

1.知道自己的名字

你叫什么名字？

2

说出自己的名字

1

提示后说出自己的名字

0

不知道自己的名字

2.服从简单指令

请坐下。请举手。请把玩具给老师。把眼睛闭上

椅子、玩具

2

会听从一般语言指令

1

稍加提示下会听从一般语言指令和简单指令

0

不能完成

3.表达需求

你想要什么？

水果、饭菜、玩具、画册

2

会准确表达自己需求

1

会表达部分需求

0

不会表达需求

4.说简单的短句

生活情景

2

能恰当运用简单句与他人沟通

1

能基本说出自己愿望

0

能说出单字

5.语言交流

合适、熟悉的环境

2

理解别人意思，能使用适当语言表达自己的意思

1

基本理解别人意思并说出表达自己意思的句子

0

不会用语言交流

6.书写基本能力

你把笔拿好，像老师那样写出来。

纸、笔、桌、椅子

2

会写简单的字

1

会写简单的笔画

0

不会握笔，乱画

本领域合计分：

生活自理能力

1.拿着东西吃

请你尝尝这些食品

食品、水果

2

会吃各种食品（剥皮、剥纸、吐籽）

1

能吃不需剥皮、剥纸、吐籽的食品

0

不会拿东西吃

2.用餐具吃

请你用勺子吃饭、盛汤，用筷子夹菜

勺子、碗、筷

2

会用筷子、勺子吃

1

会用勺子吃饭、盛汤

0

不会用餐具吃

3.用餐具喝

你会用吸管（杯子、碗）喝水吗？

吸管、杯子、碗

2

会用吸管、杯子、碗喝水

1

需要帮助喝水

0

会用吸管喝水

4.小便自理

你要小便吗？

你自己去厕所小便好吗？

厕所

2

能独立找到正确的位置小便

1

需他人协助入厕小便

0

完全依赖帮助

5.大便自理

你想大便吗？

你自己去厕所大便好吗？

厕所、手纸

2

自己入厕大便，便后会用手纸擦屁股，冲水

1

需协助完成

0

完全依赖帮助

6.脱衣物

请你把衣服脱下来

衣物

2

能自己脱衣服

1

需要帮助

0

完全依赖帮助

7.穿衣物

请你把衣服穿上

衣物

2

能自己穿衣服

1

需要帮助

0

完全依赖帮助

8.穿鞋袜

先穿上袜子，再穿上鞋

袜子、鞋

2

能自己穿鞋袜

1

需要帮助

0

完全依赖帮助

9.刷牙

水杯先接水，再把牙膏挤在牙刷上，拿好牙刷放在口中牙面上，上下刷，最后漱口

牙膏、牙刷、水杯

2

独立完成挤牙膏、刷牙、漱口

1

帮助下完成

0

完全依赖他人清洁口腔

10.洗脸

毛巾放在水盆里，取出拧一拧，在脸上上下擦，再把毛巾放在水中涮洗后，提出拧干，往脸上擦，直到擦干净

脸盆、毛巾、香皂

2

自己完成洗脸，并擦干净

1

协助下完成

0

完全依赖帮助

11.洗手

把手放入水中，两手搓一搓，打上肥皂或洗手液，再搓，然后放入水中，洗净双手，用毛巾擦干净

脸盆、毛巾、肥皂、洗手液

2

自己完成洗手过程

1

协助下完成

0

完全依赖帮助

本领域合计分：

社

会

适

应

能

力

1.知道自己

镜子里是你吗？照片里有你吗？指出你的头和四肢；指出你的眼、耳、鼻、口

镜子、自己照片

2

认识自己，正确指出身体各部位

1

能认出自己，认识身体部位

0

不能认出自己，不能认识身体各部位

2.认识熟悉的人

从照片中指出爸爸、妈妈,说出他们的名字,你家还有什么人？

全家照片

2

指出父母姓名、工作及其它家庭成员

1

提示下，能说出家庭主要成员

0

只认识父母

3.认识家庭环境

你家里有哪些房间？你家住哪里？出去玩后你能独自回家吗？

录像片、现场

2

能独自回家，说出家庭周围环境特点

1

知道家庭住址和家庭内部环境

0

不知道家庭内部环境及住址

4.知道居家安全

离开家时怎么办？大人不在家时，陌生人敲门怎么办？陌生人给东西怎么办？

图片、现场

2

知道不接受陌生人的东西，不跟陌生人走，不随便开家门，离开家知道告诉家人，外出时锁好门

1

知道居家安全知识

0

不知道居家安全知识

5.认识公共设施

说一说这是什么公共设施？

图片或视频（医院、车站、餐馆、公厕等）

2

自己认识公共设施

1

提示下认识公共设施

0

不认识公共设施

6.参加集体活动

你喜欢参加哪些集体活动？

图片或视频（幼儿园、学校活动场所；

社区、家庭娱乐活动场所等）

2

独自参加集体活动

1

带领下参加集体活动

0

不参加集体活动

7.懂得安全常识

说一说怎样安全使用火、水、电。说一说过马路时要遵守什么样的交通规则。

安全教育图片、视频

2

懂得用水、用火、用电、过马路注意事项

1

在提示下懂得用火、水、电安全常识

0

不懂得安全常识

本领域合计分：