关于对县第十届政协五次会议第31号代表提案的答复

尊敬的于昌、于振委员：

您们在县第十届政协五次会议期间提出的《如何才能提高医保门诊保障水平的提案》（编号第31号）收悉，经认真研究办理，现答复如下：

2021年5月1日实施的国务院第735号令《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。加强基金监管，医疗保障基金使用，坚持以人民健康为中心、保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

2021年我县城乡居民医保基金情况情况如下：当年应筹资123238万元（按人均860元筹资标准计算），较上年度增长8.0%，扣除增量风险金（与上一年相比筹资增量10%）1135.75万元、大病保险资金（80元/人）11479.44万元、市统留5%调剂金6105.11万元外，医共体按人口总额预算基金总额约104517.69万元，较上年度增加7790.89万元，增长8.1%。2021年第一季度全县基金支出26703.16万元，同比增支8686.42万元，增幅48.26%（去年同期受疫情影响，基金支出减少），占全年基金总额的25.5%。

在过去的2020年，我局在县委县政府的坚持领导下，强化医保基金监管成效明显。认真组织开展打击欺诈骗保专项治理，医保局、医保中心、县内医共体及商保公司明确职责，互为交叉，对县内医疗机构、县外就医返乡报销、县外即时结报实施全覆盖监管，逐步扎牢制度监管笼子，形成基金运行闭环。对欺诈骗保违规违法行为深挖一批、打击一批、震慑一批，教育一批。实行定点医药机构协议化管理，实行医保医师管理制度，2020年共与651家医药机构、2212名医师签订医保管理协议。处理221家定点协议医药机构，暂停协议处理46家，解除协议3家，处理医保医师50人，拒付（追回）违规医保资金1351.36万元，协议扣款22.55万元，行政处罚254.50万元。其中对县外蚌埠地区民营医疗机构病历开展抽审，追回违规资金79.95万元，实现零突破。

您们提出医保制度要因地制宜、逐步实现三保的统一建议已经落实。2018年我县城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险已合并实施城乡居民基本医疗保险制度。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策确定办法。目前，我县已执行全国统一的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》，城镇职工基本医保与城乡居民基本医保均已实行市级统筹。

您们提出的加强医保机构自身能力建设的意见对我们很有帮助。我局自成立以来，一直致于加强自身能力建设，努力打造一支忠诚、干净、担当的医保干部队伍。我局坚持集中学习制度，学政治、学党史、学业务，努力加强能力建设。

您们提出的发挥医保就医引导功能，引导居民到基层医院就医和医改方向是一致的，也是我们和其他政府职能部门共同努力的方向。医保部门目前通过降低基层医疗机构住院患者起付线、提高报销比例等政策，逐步实现分级诊疗。

目前我县城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险均实行市级统筹，由市医保部门制定市级统筹医保政策，做到统一覆盖范围、统一筹资标准、统一两定机构、统一医保目录、统一基金管理、统一待遇保障。目前我局在市局的统一安排下，不断强化基金监管工作，在打击欺诈骗保方面始终保持高压态势，切实守护参保群众“救命钱袋子”

针对您们提出的宝贵建议，我局将积极向市局反映，供上级调整政策时参考。

感谢您们对医疗保障工作的关心和支持，并请您们继续关心关注医保工作，多提宝贵意见和建议，以促进我县医疗保障工作持续健康发展。