【部门文件】涡阳县医疗保障局关于印发2020年涡阳县打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知

局机关各股室，县医疗保险服务中心，各定点医药机构：

根据省医疗保障局《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（皖医保发（2020）8号）文件精神和省、市医疗保障局2020年工作要点，结合我县实际，制定了《涡阳县打击欺诈骗保专项治理工作方案》，现印发你们，请认真贯彻落实。

涡阳县医保局       

2020年4月10号    

涡阳县打击欺诈骗保专项治理工作方案

为贯彻落实安徽省医保局、亳州市医保局2020年重点工作，就我县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，制定以下工作方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，在全县开展以医保经办机构、定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户（以下简称“两机构一账户”）自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，充分发挥医保基金最大效益，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，推动我县医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。

二、工作重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合，分类推进医保违法违规行为专项治理。重点治理“两机构一账户”单位欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为。

（一）医保经办机构：医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠肺炎救治保障政策落实不到位；内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用；以及内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

（二）定点医疗机构：超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、过度检查、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。

（三）紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户：医保基金专用账户管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善；审计整改不到位；未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。

三、工作步骤

（一）学习教育阶段（4月份）。县医保局召开全县打击欺诈骗保专项治理工作动员会，部署“两机构一账户”单位开展理想信念和法纪教育，结合巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果和纵深推进“三个以案”警示教育，认真组织本单位干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会精神及《中国共产党纪律处分条例》《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》；结合基金监管集中宣传月活动，引导“两机构一账户”单位干部职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等党规党纪、法律法规内容，以及国家医保局、省、市医保局发布的各项政策，并组织员工利用网络和书面两种形式，签订《学习医疗保障政策、维护医保基金安全承诺书》，网络上报，书面备查。为强化警示教育，县医保局将定期在政务公开栏上公告医保基金监管典型案例。

（二）自查自纠阶段（5月1日－6月5日）。我县对照专项治理工作重点和主要内容，认真组织“两机构一账户”单位积极开展自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月1日。6月5日前，自查单位要向县医保局书面报送自查报告，列明各自查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及医保基金退回医保部门。期间，县医保局将组织第三方机构协助查纠，深入“两机构一账户”，针对重点违规项目，协助开展自查自纠工作，督促整改。6月1日至5日，“两机构一账户”向县医保局书面报送自查报告，列明自查的问题和整改落实情况。县医保局6月5日前将自查自纠情况汇总统计，上报市医保局基金监管科。

（三）检查抽查阶段（6月5日－10月份）。

6－8月，县医保局会同县纪检监察部门、公安部门和县卫健委、市场监督管理局，按照工作安排，抽调业务骨干组织专项检查组，开展现场检查。主要检查县属“两机构一账户”单位、举报反映强烈的定点协议医疗机构。期间，县医保局将委托第三方对全县协议医疗机构进行全覆盖病历抽查检查。

9—10月，专项检查组配合省、市飞行检查和处理省、市交办案件。对检查抽查发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依纪依法从严顶格处理，并公开曝光。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

（四）总结完善阶段（11月）。各医疗机构要认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并于10月25日前将专项治理情况总结报告及相关经验教训和案例报送县医保局。

四、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导。县医保局将维护基金安全作为首要任务，发挥党建引领作用，增强政治意识，提高政治站位，加强组织领导，落实基金监管主体责任。县医保局成立专项治理工作领导小组，统筹推进全县专项治理工作。按照省、市统一的工作方案，明确责任分解，召开工作推进会，确保专项治理工作部署落实到位。县医保局主要负责同志为专项治理第一责任人，负总责、亲自抓，明确时间表和路线图，把准重点，突破难点，认真组织落实，保质保量完成专项治理工作任务。

（二）加大宣传力度，营造良好氛围。县医保局结合新冠肺炎疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保 维护基金安全”全国医保基金监管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，通过官方网站、微信公众号等载体，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

（三）加强协同配合，形成监管合力。要积极主动与卫生健康、纪检监察、公安等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

（四）健全完善制度，巩固工作成果。2020年是医保基金监管规范年，要坚持问题导向，注重调查研究，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真梳理排查基金监管工作短板，研究普遍性、系统性和制度性的问题，进一步完善制度和政策，细化风险防控措施，不断强化医保基金监管能力和监管体系现代化。

（五）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。