县委、政府：

2025年，涡阳县医疗保障局始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，紧扣《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》收官要求，锚定国家、省、市医保法治建设工作部署，结合我县医保工作实际，扎实推进依法行政、精准监管、普法惠民等重点工作，法治医保建设呈现高质量发展态势。现将2025年度法治政府建设情况报告如下：

一、上一年度法治政府建设的主要举措和成效

（一）深化法治思想引领，筑牢依法行政根基

坚持把政治建设与法治建设深度融合，以强化理论武装推动执法能力提升。一是精准开展专题学习，将习近平法治思想、《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则、《中华人民共和国民法典》等法规政策作为理论学习中心组、“三会一课”、周二工作例会的学习内容，全年组织集中学习17次，覆盖全体党员干部职工，切实强化法治思维。二是深化行风建设与法治建设协同推进，开展“法治医保·服务为民”主题实践活动，建立“学法规、用法规、守法规”长效机制，推动党员干部争当尊法学法守法用法模范。

（二）压实法治建设责任，强化“关键少数”引领

严格落实法治建设第一责任人制度，构建“主要领导负总责、分管领导具体抓、各股室协同办”的工作格局。一是健全决策机制，主要负责人全年主持召开法治建设专题党组会议2次，研究审议医保服务事项、重大执法案件等事项7项，均履行合法性审查和集体讨论程序。开展主要负责人法治讲堂1次，组织开展线上旁听诉讼庭审1次，深化对行政执法程序的理解把握。二是强化专业支撑，续聘彭线旗律师为法律顾问，将法治工作全面纳入主要负责人年度述职报告，接受民主评议，切实发挥“关键少数”示范引领作用。

（三）创新普法宣传模式，提升政策知晓效能

严格落实“谁执法谁普法”责任制。一是聚焦重点节点宣传，在3月医保基金监管集中宣传月、12月4日国家宪法日等关键时段，开展医保法律法规培训6场，发放图文手册2万余份。二是创新普法载体，开展医保服务热线，涵盖异地就医报销、个人账户共济、待遇标准等群众高频咨询问题，累计服务5万人次；制作法治宣传视频《贪心骗保图小利，违法犯罪终落网》，通过《法治涡阳》综合法治栏目推送，不断提升维护医保基金安全宣传范围。三是靶向开展精准普法，针对老年人、慢性病患者等群体开展“一对一”服务窗口，现场解答群众疑问，提升参保群众政策知晓率。

（四）构建精准监管体系，守护基金安全底线

推动基金监管从“粗放管理”向“精准治理”转变。一是强化智能监管赋能，多部门信息共享核查出工伤违规报销基本医保3人次，交通事故后有他方责任违规报销基本医保4人次，纪监部门对3名参保人员死亡后单位仍缴纳医保费用数额较大造成财政资金浪费的予以立案，不断拧紧基金风险“阀门”。二是深化专项整治行动，制定下发《涡阳县医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，向纪委监委移交问题线索114个，会同市场监管局开展联合检查定点医药机构46家。构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管生态。三是靶向监管增强震慑。今年以来，共查处违法违规定点医药机构及个人490家，累计追回违规医保基金1967.64万元。暂停定点医药机构及个人结算96家（次），解除定点医药机构医保结算关系21家，全县联查联动、严查严惩已成常态。

（五）依法处置突发事件，多元化解矛盾纠纷

扎实做好信访维稳和研判工作，健全医保领域的社会矛盾协调化解机制，运用法治思维加强源头治理。一是畅通群众诉求渠道，2025年累计办理市长热线转办720件、县长热线186件、皖事通政民互动45件，信访平台1件，县专班群众短信、来电12件，落实即接即办，严格按照时限要求办结回复。二是及时梳理预防意见建议和具体化解措施，认真做好行政复议、行政诉讼应诉工作，加强政策解读，建立常态化社会矛盾排查机制，定期对医保领域可能出现的矛盾纠纷进行摸底分析，特别是针对群众反映强烈的医保报销比例、异地就医结算、药品耗材价格调整、慢性病门诊保障等热点问题，提前预判风险点，制定应对预案，将问题解决在萌芽状态。三是畅通线上线下信访渠道，优化信访事项受理流程，确保群众诉求“件件有着落、事事有回音”，提升法治信访工作的透明度和公信力。

（六）完善制度规范体系，提升依法行政质效

聚焦制度建设“精细化”，夯实法治医保运行基础。一是规范文件管理，全年制定规范性文件1件，均履行合法性审查、集体讨论程序；开展规范性文件专项清理，宣布废止过时文件1件。二是优化决策流程，建立“政策调研—风险评估—合法性审查—集体审议—公开解读”全链条决策机制，对医保待遇调整、参保缴费标准等重大决策，强化流程规范、程序合规。三是强化执法规范，制定《医保行政执法操作指南》，明确常见违规行为认定标准和处罚流程，统一执法尺度；组织执法人员参加执法培训2次，开展案卷评查1次，整改问题案卷3卷，执法规范化水平显著提升。

二、上一年度法治政府建设存在的不足和原因

（一）智能监管应用深度不足

部分基层定点医药机构信息化建设滞后，智能监管系统接入率虽达100%，但部分小型药店、村卫生室因技术能力有限，未能充分运用事前提醒功能开展自查自纠。

（二）法治工作机构建设滞后

尚未成立专门的法治工作股室，法治工作仍由局综合室及基金监管中心兼顾开展，在规范性文件起草审核、重大执法案件法制审核、普法宣传统筹等工作中存在精力分散问题，与新时期医保法治建设的专业化要求存在差距。

（三）普法宣传精准性仍需提升

针对流动人口、新业态从业人员等群体的普法覆盖不足，部分群众对医保个人账户家庭共济、大病保险报销流程等新政策仍存在理解偏差；普法宣传“上下一般粗”现象尚未完全改变，未能充分结合不同群体需求开展差异化宣传。

三、下一年度推进法治政府建设的主要安排

（一）深化法治监管赋能。持续对标中央、省、市、县法治政府建设决策部署，以医疗保障法立法进程为指引，将习近平法治思想贯穿医保工作全过程，不断提升政治站位和法治素养。始终保持打击欺诈骗保高压态势，秉持“严”的主基调，完善“日常巡查+专项整治+重点督查”立体化监管体系，强化全流程监管效能。

（二）筑牢基金安全防线。严格落实行政执法“三项制度”，细化行政裁量权基准，统一执法尺度和流程，通过专题培训、案例研讨、庭审旁听等方式提升执法队伍专业素养。深化与公安、检察、法院等部门行刑衔接机制，健全案件移交标准和流程，精准打击各类医保违法违规行为，持续构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金安全保障生态。

（三）构建精准普法新格局。以规范权力运行和保障群众权益为核心，健全“内外协同、全程覆盖”的行政监督体系。全面落实“首问负责制”和政务服务“好差评”制度，建立评价结果反馈整改闭环机制，倒逼服务质量提升。畅通投诉咨询渠道，优化一体化诉求办理平台，开通医保服务专线，实现群众诉求“接诉即办、限时办结、及时反馈”。

（四）完善法治工作保障机制。严格落实“谁执法谁普法”责任制，构建“全员参与、全域覆盖、全程渗透”的普法工作机制。聚焦宪法、《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法律法规，常态化开展主题宣传活动，推动医保政策法规深入人心，凝聚全社会共同维护基金安全的共识。

特此报告

涡阳县医疗保障局    

2026年1月21日