县委、县政府：

2024年县医保局在省、市医保局的精心指导和县委、县政府的直接领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察安徽讲话精神，践行以人民为中心的发展思想，以市局重点工作任务为导向，持续推进医保支付方式改革工作，获得医保支付方式改革先进单位，医保经办示范点建设先进单位，全市基金精细化管理先进单位。现将我局工作总结和2025年工作计划报告如下：

一、主要工作进展情况

（一）全面加强党的建设。持续学习贯彻习近平总书记重要讲话和关于医保领域重要指示批示精神，扎实开展党纪学习教育，通过党组会，党组理论中心组学习，工作例会，“三会一课”等进行学习，研讨交流，扎实开展党纪学习教育，强化纪律意识，抓好意识形态领域风险隐患防控，牢牢把握正确舆论导向，筑牢意识形态防线，落实“六快”工作要求，做好“民声呼应”，共办结市（县）长热线384件，政民互动14件，信访交办事项2件。

（二）强化组织领导，打好参保扩面“协同战。积极向县委领导汇报，取得县委主要领导支持，深入实施全民参保行动，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，确保医保征缴工作顺利完成。现已完成88.04%，目前正在加大宣传力度，力争提前完成征缴任务，为2025年的医保工作开一个好头。

（三）办好医保民生实事。针对今年承担的“困难群体救助、长期护理保险”两项实事，我们制定实施方案、编制行事历、强化调研指导、紧盯工作进度，按序时进度推进。同时，助力乡村振兴战略实施，开展“十二看十二问”，做到“一保二救三兜底”。截至目前，全县资助重点人群参保6.4万余人、参保率99%以上；对特困、低保、监测户等重点人群自付合规医疗费用分别给予不低于80%、75%、60%的比例救助，直接救助36.81万人次、金额14215.87元；推送民政、农业农村局自付1万元以上数据14544人次，涡阳县2024年居民资助参保资金全部到位。同时，对我县长护险基本情况全面摸底，做好启动前各项准备工作。同时，在市局指导下开展为期一个月的“我向医保吐吐槽”开门纳谏活动，广泛征求医保工作意见建议。近期重点开展2025年城乡居民医保征缴工作，医保局成立5个工作组，到基层走访调研，讲清医保政策新变化，广泛动员参保，并印制《致全县城乡居民的一封信》、《参保政策明白纸》、征缴工作宣传条幅等宣传材料，发放宣传材料35万余张，全力做好征缴集中宣传工作。

（四）持续推进医保综合改革。在市局指导下，在继续实施“按人头总额、同病同保、按床日、日间病床、慢性病费用包干”等复合支付方式改革基础上，重点开展4项改革：①DIP支付方式改革，我县根据市局要求，高起点应用国家模块、高质量完成目录测算、高要求完成接口改造、高标准推进月度付费、高强度开展教育培训。今年以来共预拨DIP资金2.25亿元，清算拨付2023年度DIP资金1.12亿元。年底清算及时。为确保DIP改革有效推进，每月精准监测分析各医院付费变化，对波动异常的开展“DIP医院行”活动，配合市局开展培训，与医疗机构沟通座谈交流，提出针对性的整改建议，得到医疗机构充分认同。②中医优势病种按疗效付费改革，为进一步支持促进中医药传承创新发展，按市局统一部署，落实选择锁骨骨折等6种中医优势病种按疗效价值付费，已于7月1日稳步推进实施。③落实药品耗材集采任务。2024年至今，我县共参加国家级药品首年采购7次，涉及201个品种，443个品规，涉及采购金额2642.535万元，节约资金约3000万元。④推进医保基金与药企直接结算。为保障集采药品款按期支付问题，我局积极探索解决医保基金与医药企业直接结算改革，会同财政、卫健联合出台《涡阳县医保基金与医药企业直接结算工作方案》，近期实施。

（五）强化医疗服务价格管理。我局认真贯彻落实市局政策，①统一价格管理平台，将医疗服务项目价格管理政策全部植入平台，实现价格申报、审核、公示、查询等“一条龙”线上直办。②统一价格备案路径，按市局制定的《新增和新开展医疗服务项目价格申报规范》，及时申报，为医疗机构服务好。③统一价格培训指导，结合监管检查发现的违规收费问题，开展培训，剖析案例、分析原因、制定清单、解读政策。同时建立微信工作群，对价格服务工作实时沟通、指导，进一步规范医疗机构价格收费行为。

（六）优化升级医保经办服务。按省、市要求，以“1+4”为抓手，提高群众对医保的可及性和便捷度。即①“高效办成一件事”：2024年全省部署开展医保16项“高效办成一件事”，我县加强“部门联动、信息共享、数据比对、场景拓展、免申即享”等措施，目前已落地实施13项事项，办理医保业务数万余件；其余3项“压缩医药产品挂网办理时间、减少药品赋码审核时间、扩围门诊慢特病跨省直接结算病种”权限在省局，待统一安排后推进。②实施医保经办服务“四项工程”：基层网格员队伍建设工程，按照“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”的要求，全县23个乡镇、383个行政村设立了医保办（站），划分了3141个网格、明确3258名网格员，“县、镇、村”三级医保经办网络基本形成。4月底结合全市巡回开展医保经办服务示范点创建暨医保政策业务培训，包括村级医保经办人员在内的500多人参加。讲师团成员重点围绕示范创建、基本医保、异地就医、门诊慢特病、乡村医保服务办理等，细致精准解读医保政策。医保“四季下沉”服务工程，利用传统节假日、农民集中返乡等特定时节，谋划开展医保四季下沉服务，目前已先后开展“冬暖行动”、“春阳行动”及“夏爽行动”，全县覆盖23个乡镇，先后到16个镇32个行政村（社区）开展宣讲，开设医保讲堂28期，发放各类医保政策宣传资料近40000份，接受政策咨询13000余人次，现场受（办）理群众慢特病400余人次，受现群众县外报销卷320余卷，协助群众激活医保电子凭证5500余人次。取得显著效果。医保政策宣传普及工程，兼顾“县内县外、线上线下、基层机关、城镇乡村、职工居民”不同层面，制作宣传精品，发挥宣传矩阵效应，提升了医保政策知晓度，我局利用公众号进行作品宣传。2024年，我局三项作品在全国“医保好声音”宣传大赛获3个二等奖。经办示范创建扩面提质工程，我县积极参与，对标省局要求，积极申报示范点建设，2023年涡阳县市民服务中心医保窗口、楚店医保服务站被评为全省医保服务窗口示范点。2024年，着力打造新兴镇医保服务站、城关新城社区医保窗口、楚店李寨医保窗口三个示范点。目前我县楚店、城关等部分镇级经办机构能够实现参保登记、参保人员查询、门诊慢特病病种待遇认定申请等9个医保经办服务事项。

（七）保持基金监管高压态势。全县按市局提出的“四抓”，始终保持基金监管高压态势。抓宣传教育，做好警示宣传，4月，举办基金监管集中宣传月活动，在县内医疗机构、药店等主要阵地悬挂“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”等标语口号，并利用流动媒体加强日常宣传，营造了浓厚的舆论氛围。抓专项整治，今年以来，先后实施了重症医学领域违法违规使用医保基金、奥司他韦药品处理、糖化血红蛋白、限定性别类项目、个人冒名就医监管查处等专项整治。2024年至今，涡阳县医保局共查处违法违规违约定点医药机构67家，处罚个人1人次，累计追回医保基金438.74万元，其中行政处罚163.33万元，违约金47.56万元，合计649.63万元。暂停24家（次）定点医药机构结算。涡阳县严格意外伤害调查，上半年拒赔654卷、金额812.2万元，拒赔率13.4%。抓智能监控，我县实现智能监管“全覆盖”，全县659家定点医药机构全面接入事前、事中智能监管平台，同时利用大数据开展专项分析，今年通过智能审核追回102.31万元，其中县级专项分析追回违规资金74.64万元，追回金额全市最多。抓机制创新，认真落实各项基金监管机制，按市局“一案一方”整改措施，对医保违规案件量身定制，跟踪落实、结果运用，经智能监控系统和人工核查，违规问题全部整改到位。“分级分类”监管制度，根据定点医疗机构级别及运行特点，分级分类量身定制监管举措，明确监管责任。目前，全县按级分类、主体划分已明确，警示教育、日常监管等6类监管举措正有序推进。

二、存在的主要问题

（一）2024年城乡居民医保基金运行超支风险高。省外就医次均费用远高于市内，省外异地就医基金支出占比较高。同时，我县特殊人群在省外就医人次较多，省外统筹基金支出和医疗救助支出都在增长。

（二）基金监管总体形势依然严峻。基金“跑冒滴漏”现象还非常普遍，骗保案件仍然屡禁不绝，一些定点医药机构和医护人员对医保政策和法律法规理解不够透彻，认识不够充分，把医保基金当做“唐僧肉”“摇钱树”，直接骗取或者帮助他人骗取医保资金，错误认为这种行为最多只是违规行为，不会触犯刑法。

从医保案件查处情况看，各类医疗机构医保基金违法违规行为依然较为普遍，低标准住院、串换项目、违规收费等行为仍重复出现。特别是我县部分民营机构，收治低保五保人群比例极高，一人多次重复住院（含本院和其他医院），严重浪费医保基金；同时，药品耗材进销存存在严重的漏项。医保智能监控精准性、有效性有待进一步提升，监管长效机制还需进一步加强。

（三）医保信息化标准化工作进展缓慢。上半年，医保信息化标准化工作处于全市落后位次，主要体现在：一是医保码结算率偏低；二是纳入移动支付结算占比考核的医疗机构使用率偏低；三是医疗机构电子票据应用进度较慢。

（四）城乡医疗救助存在资金缺口。截至目前，2022年度城乡医疗救助资金缺口1480.38万元，2023年度城乡医疗救助资金缺口5016.09万元，2024年1至9月份7106.15万元。

三、2025年工作打算

（一）强化城乡居民医保基金预警。强化风险预警频次，积极向县政府分管负责同志进行专题汇报。要求两家医共体及牵头医院切实履行按人头总额预算责任，采取控费措施，降低次均费用，严把住院指征。会同卫健部门进一步规范分级诊疗，通过系列措施提升县内首诊率。

（二）全力开展城乡居民医保征缴工作。对2025年度居民医保征缴工作暨集中宣传月活动，将持续关注我县参保情况，明确工作组包保责任，明晰政策变化，关注重点人群并动态反馈数据，及时调度督促各镇街落实参保征缴主体责任，确保“应收尽收、应保尽保”，按质按量完成今年参保目标任务。

（三）扎实做好医保基金监管工作。一是组织医疗机构开展自查自纠。二是要求各定点医疗机构落实医保基金使用主体责任，加强单位内部管理，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制。三是扎实开展各类执法检查，开展医保监管常规性核查，不间断开展现场执法检查。对于过度收治低保户、五保户等特殊人群的定点医疗机构，加强病历评审，对于低标准住院，违反临床路径规范的；出具虚假检查检验报告的，对于多次检查发现屡查屡犯的定点医疗机构，加大行政处罚力度，按照协议给予暂停直至解除医保关系。四是积极协调落实多部门联合监管，定期研究解决医保工作存在问题，加强沟通协作，强化行刑衔接、行纪衔接，形成监管合力。五是加强培训学习，完善智能监管信息系统，运用大数据比对，提升智能监控水平，形成持续打击欺诈骗保高压态势。

（四）积极解决医疗救助资金缺口。积极向县政府汇报城乡医疗救助资金缺口情况。建议分期分批解决资金缺口，逐步解决2022年—2023年度医疗机构垫付的城乡医疗救助资金。同时协调民政、卫健、乡村振兴、公安等部门，进一步加强数据分析，强化医疗机构监管，严把控费关口，打击违规违法行为，针对“重点人群”开展靶向监管，特别是低保、五保人群多次重复住院，整治救助对象过度诊疗问题，从源头减少医疗救助资金支出。

（五）加快推动医保信息化标准化建设。迎头赶上，摆脱后进。一是逐项分析原因，制定整改措施；二是加强调度，成立工作领导小组，紧盯信息化标准化建设，对有关定点医疗机构开展调度，限时做好整改工作；三是到信息化标准化建设较好的谯城区学习先进经验；四是补充专业人员力量，持续推动医保信息化标准化建设。

（六）持续推进“省级示范扩面”工程。根据市局《关于推荐省级医疗保障服务示范点的通知》，严格按照各类各级示范点建设标准及要求，进一步补缺补漏，协同各申报单位，共同精心准备，逐项逐条完善材料，并做好迎接省级现场审核评估的准备，争取在今年内完成省级示范点创建的全部任务，进一步拓展标杆效应。

（七）落实做好医保基金与医药企业直接结算改革工作。现已与财政、卫健联合出台了相关文件，准备从2025年1月1日起稳步实施。

涡阳县医疗保障局         

2024年12月30