县委、县政府：

2023年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，牢固树立以人民为中心的发展思想，不断推动基本医保全面覆盖、经办服务便民利民、基金监管扎实有力，保障了医保各项工作正常有序运转，提高了参保群众的获得感、幸福感、安全感。现将2023年工作总结及2024年工作计划汇报如下：

一、获得国家和省级荣誉及表彰情况

2023年11月，获评全国“医保好声音”宣传大赛县区级一等奖一篇、三等奖一篇。

2023年2月，获评2022年度全省医疗保障系统行风建设先进县。

2023年9月，医保服务中心窗口获评2022年度省级医疗保障服务窗口示范点；第五人民医院、第六人民医院获评2022年度省级医疗保障定点医疗机构示范点；楚店镇医疗保障服务站获评2022年度省级医疗保障基层服务示范点。

2023年2月，张振洲同志获评全省数据资源管理(政务服务管理)系统先进工作者。

二、2023年工作完成情况

（一）坚定理想信念，突出党建促引领。夯实理论基础，全方位、多层次学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想11次、党的二十大精神8次、习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神2次、习近平总书记关于医保领域的重要指示论述精神4次，开展理论学习中心组专题学习15次，制定学习计划，做好学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育书目的研读。

（二）筑牢意识形态，坚守阵地稳固。落实党组抓意识形态主体责任，认真排查医保领域风险隐患。制定舆情处置机制，强化舆情管控和处置，每月向县委宣传部报送YQ风险点。加强舆论引导，讲述医保故事，传播医保声音，获评全国“医保好声音”宣传大赛县区级一等奖一篇、三等奖一篇。在省、市医保网站，各类媒体发表信息80余篇，办结各类政民互动和县长热线、市长热线871件。

（三）医保基金运行情况。2023年度，城乡居民基本医保参保132.71万人，参保率119.19%，居全市第一。当年筹集资金131381.71万元。全县城乡居民基本医保基金支出103036.51万元，大病保险支出17997.92万元。城镇职工基本医保实际参保缴费人数61252人（在职42703人、退休18549人）。职工保险统筹基金收入22307.59万元，支出12813.93万元（其中职工生育医疗支出472.09万元）；个人账户基金收入6566.94万元，支出8292.58万元。（数据统计截至到11月30日）

（四）有效衔接乡村振兴战略。动态监测农村低收入人口参保、三重制度综合保障政策落实、个人负担医疗费用等情况，目前，我县脱贫户医保待遇稳定，全县共有脱贫户38550户101652人，监测对象3203户7939人，始终保持100%参加基本医疗保险。2023年我县重点人群政策范围内住院报销金额为2.59亿元，报销比例80.17%；累计向乡村振兴部门推送医疗费用负担10000元以上人员19561人。对符合条件的因病致贫重病患者实施依申请医疗救助53人次，支付救助金额392048.58元。

（五）提升医保经办服务能力。全县650余家定点医药机构通过网上“云签约”完成协议签订；开通异地就医短信备案；全面推行证明事项承诺制，优化服务流程3项，简化办事手续6项，缩短慢性病办理、定点医药机构报账拨款、异地就医备案审批、手工零星报销办理时限；医保政策宣传创新“扫码知医保  政策秒知晓”，积极推行“扫码支付”、“刷脸结算”，实现“一码在手、医保无忧”；6月份实施我县公务员医疗补助，7月份实施DIP付费；开展“春暖”、“秋爽”行动，到16个镇32个行政村（社区）开展宣讲，解决群众医保需求。

（六）保持打击欺诈骗保高压态势。实现对全县定点医药机构的全覆盖检查。围绕“检查检验、康复理疗、精神疾病”、“挂床住院”等开展专项整治行动；开展开展线上智能审核，大数据筛查，医保违法违规行为自查自纠工作，组织省级飞检、市级交叉互查等工作。共查处违法违规违约定点医药机构60家（次）、参保群众2人，累计追回医保基金1451.26万元，行政处罚139.06万元，违约金97.03万元，合计1687.36万元。暂停4家定点医药机构结算，解除定点协议2家。

（七）持续推进集采改革。我县医疗机构参加的药品集采共13批次，包括有：国家集中采购、省集中采购，其中国采金额约5466.3万元，涉及349个品种，535个品规；省级集采2次，采购金额约2760.7万元，涉及51个品种，180个品规。采购合计约8227万元。县医院、中医院参加高值耗材的集采工作。其中包括国家集采4次，涉及采购金80.08万元。省级集采9次，涉及采购金额1093.63万元。

三、存在的主要问题

（一）医保基金运行仍面临较大风险与挑战。目前全国统一信息系统，有效减少了跨制度重复参保与异地重复参保，但也在客观程度上减少了本地实际参保人数，医疗保险基金收入增长乏力；参保费用在逐年上调，部分参保居民在参保缴费过程中抱有侥幸心理,只缴老年人、小孩或身体有病的人员,老年人及小孩参保人数占比较高，“一老一小”是使用医保资金的主力，医保基金支出快增，加之医保政策调整，异地就医报销比例提高、备案后直接结算便捷，加重了医保基金的支出压力。

（二）基金监管能力有待提升。目前我县有医保定点医药机构650余家，参保人员144万人，县医保局从事基金监管工作人员仅8人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管专业力量不足，基金监管能力较为薄弱，监管能力有待提升。同时，现有监管手段与日益隐蔽、“花样繁多”的欺诈骗保行为相比，信息化、智能化等科技监管手段方面存在一定差距。

（三）医保电子凭证激活率有待提升。我县是劳动力输出大县，大量的青壮年都在外务工，留在本地的大多数都是老人和儿童，没有或不擅长使用智能手机，就医时更加习惯使用实体证件，一定程度导致我县的医保电子凭证激活率不高，和省、市既定的工作要求相比，还存在一定差距。

四、2024年工作计划

2024年，我局将深入学习贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，以深化医保体制机制改革为主线，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。

（一）坚定不移加强党的建设。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的二十大精神为主线，通过党组理论学习中心组学习、组织研讨等方式，深入学习领会习近平总书记重要讲话精神，坚持做到“五个牢牢把握”，确保二十大精神入脑入心。坚持党建引领，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，推动县委、县政府决策部署落地见效。

（二）抓好医保征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。

（三）提高医保基金监管效能。以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。充分发挥日常巡查全覆盖、举报奖励、公开曝光、专项整治行动等监管工作机制的作用，持续巩固扩大基金监管高压态势。通过智能监控系统、大数据分析、实时打卡，线上审核等手段提升监管能力。在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

（四）提升医保经办服务能力。一方面持续推进“15分钟医保服务圈”。结合省级医疗保障基层服务示范点创建及“市内通办”无异地，持续推进“15分钟医保服务圈”建设。加强医保政策宣传，提升群众知晓度。支持符合条件的镇（街）争创省级示范点，推动高频事项下沉“就近办”，为参保群众提供高效、便捷的医保公共服务。另一方面配合推进“市内通办”、“省级医保便民惠民措施”落地落实，努力使参保人员感受医保经办的同质服务体验。

涡阳县医疗保障局        

2023年12月21日