涡阳县2022年慢特病门诊违规行为

专项治理工作方案

为规范慢特病门诊诊疗行为，保障参保人员合法权益，切实维护医保基金安全有效运行，根据《安徽省医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2022〕11号）文件精神，就开展慢特病门诊违规行为专项治理制定本方案。

一、检查范围

第一轮检查范围为2022年1月1日至2022年3月31日期间慢特病门诊医疗费用数据。检查过程中发现重大问题的，可根据需要适当扩大范围、延长时间。后续每季度开展常规监督检查。

二、检查对象

检查对象为慢特病门诊定点医药机构和使用医保基金的门诊慢特病患者。

三、检查重点内容

（一）定点医药机构。

（1）串换药品进行医保结算的；

（2）虚假上传诊疗信息、虚开费用单据的；

（3）违反用药范围、用药剂量规定，或以分解、更改处方等方式为参保人员配药结算的；

（4）违规减免治疗费用诱导患者的；

（5）擅自留存参保人员身份证、社保卡、慢特病证等就医凭证的；

（6）提供虚假材料的；

（7）其他套取、骗取医保基金（含医疗救助基金，下同）的行为。

（二）参保人员。

（1）伪造、变造医药发票和医疗文书等材料骗取医保基金的；

（2）在慢特病门诊超剂量、超范围购药数额较大的；

（3）将本人医保凭证出借给他人（或医药机构）使用的；

（4）其他套取、骗取医保基金的行为。

四、工作步骤

专项治理分四个阶段。

第一阶段：线索梳理阶段（5月18日－5月22日）。县医保中心会同商业保险公司对门诊慢特病结算数据进行分析，重点对慢特病门诊患者人数占比较高、医疗救助对象定点较为集中的医药机构，以及医药费用、药品使用剂量严重超出正常范围的患者进行数据分析，梳理定点医药机构和慢特病门诊患者涉嫌违规数据线索，为现场检查做好准备。

第二阶段：实地稽核阶段（5月23日－5月31日）。根据筛查的可疑数据，组织开展定点医药机构实地检查；开展慢特病患者入户走访，对医药费用和药品使用剂量严重超正常范围的慢特病患者进行走访，核对慢特病门诊筛查可疑数据。

第三阶段：集中处理阶段（6月1日－6月30日）。对实地检查中发现并查实的违规问题，以零容忍的态度依法依规处理，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短。对涉嫌“假病人、假病情、假票据”等严重违规行为要深挖彻查。违规问题涉嫌违反其他行政法规的，及时移交相关行政部门查处；涉嫌犯罪的，及时移送公安机关查处；涉及公立医药机构和公职人员的，及时将有关线索移交纪检监察部门及卫健部门。

第四阶段：整改提高阶段（7月1日－7月30日）。针对门诊费用智能审核盲区，边治理、边提高，实现慢特病门诊数据的常态化分析处理及现场检查复核机制。对数据异常参保人员先行终止慢特病门诊待遇处理，核实无违规行为后经现场检查组组长签字确认后予以恢复。对在规定时间内，不按相关标准和要求上传慢特病门诊费用医保结算数据的，一律依据《医药机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定，暂停联网结算关系，直至解除慢特病门诊定点协议。

五、工作要求

（一）加强组织领导。开展慢特病门诊违规行为专项治理，是适应当前基金监管形势需要，维护基金安全的重要举措。各定点医药机构要切实增强政治意识，提高政治站位，加强组织领导，落实基金监管主体责任，积极配合检查。

（二）加强宣传引导。要结合专项治理和现场检查，深入医院、深入社区，大力宣传医保政策，提高参保人员和定点医药机构从业人员的法律意识，营造维护基金安全的良好舆论氛围。

（三）严肃工作纪律。检查人员必须严格遵守工作纪律和廉洁纪律，不得因检查影响医药机构正常经营秩序，严禁收受检查对象财物，严禁接受检查对象吃请，严禁利用工作之便向检查对象通风报信或刁难检查对象。要增强保密意识，不得泄露被检查对象的商业秘密、技术机密及患者个人隐私，不得私自对外发布与检查相关的信息。

（四）建立长效机制。专项检查结束后，要认真及时总结经验做法，分析存在问题并组织整改，对不能解决的问题及时反馈给上级主管部门。