涡阳陈大“10·29”一般机械伤害事故调查报告

2023年10月29日11时许，在涡阳县陈大镇三徐村孙谷庄自然村农民自建房工地，发生一起机械伤害事故，1人死亡。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）的规定，经县政府负责同志同意，县政府成立了涡阳陈大“10·29”事故调查组，县应急局为事故调查组长单位，成员由陈大镇、公安局、总工会、交通局、住建局、应急局等单位抽调与本事故无直接利害关系的人员组成，依法对该起事故进行全面调查。按照相关规定，事故调查组还邀请县监委参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、技术鉴定、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2023年10月29日11时许。

（二）事故伤亡情况：1人死亡。

（三）直接经济损失：40余万元。

二、事故单位和相关人员情况

（一）事故单位情况

1.赵某，无资质农村建筑施工队工头，住址：安徽省蒙城县小涧镇郭店社区蔡曹宋庄，身份证号码：3416221974*****，联系电话：1525549****。

2.涡阳县天缘运输有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：尹某荣，经营范围：普通货车整车道路运输服务;罐车道路运输服务；小型货车道路运输服务；集装箱道路运输；大型货物道路运输；城市垃圾清运；装卸服务、仓储服务（不含易燃易爆和危险化学品）；保险代理业务；交通运输咨询服务；汽车驾驶员培训；汽车新车、汽车零配件销售；停车场服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）注册资本：壹仟万元；成立日期：2019年08月08日；营业期限：长期；注册地址：涡阳县涡北街道凡桥213号。

3.韩某亮，建房房主，住址：涡阳县陈大镇三徐行政村孙谷庄自然村，身份证号码：3412231982******，联系电话：1571567******。2023年4月份，韩某亮找到赵某为其新建一套住房，口头约定800元一平方包工包料（不含钢筋），共六间，东西10米，南北20米，建筑面积大约200平方，该处建筑未向三徐行政村报备审批。

（二）事故相关人员情况

朱某，男，61岁，家庭住址：涡阳县标里镇李大行政村大朱庄自然村，身份证号码：3421241962******，本人在事故中死亡，无业，打零工。

三、事故现场勘查情况

现场位于安徽省涡阳县陈大镇孙谷庄自然村，现场位于孙谷庄村中间东西水泥路路南侧在建房屋工地上，现场为圈梁浇筑施作业。在自西向东第7间在建房屋内地面上可见一男尸仰卧位躺在地面，头南脚北，尸体头面部有大量血迹，额头部位凹陷，尸体头部东侧地面可见红色血迹，东西水泥路上头朝东停放有一辆臂架泵车，臂架成伸展状态，向南伸展，臂架输料管出料口距离下方地圈梁70厘米。

四、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

事故发生地是在涡阳县陈大镇三徐村孙谷庄自然村韩某亮自建房施工现场，2023年4月韩某亮找到赵某让其帮忙给自己建房，东西长20米，南北宽10米，赵某于2023年4月份将韩某亮房屋的地圈梁的钢筋扎好，2023年10月份韩某亮怕天冷钢筋生锈，又找到赵某让其用混凝土把地圈梁给浇筑上。

2023年10月28日上午，赵某在涡阳县集贤路劳务市场找到朱某等人到涡阳县陈大镇三徐行政村孙谷庄自然村进行建房施工，双方约定每人每天240元工钱，工资日结。

10月29日，朱某到陈大镇三徐行政村孙谷庄自然村建房工地处干活，上午7点半左右，混凝土泵车支护完毕，赵某问谁会扶泵车布料软管，朱某称自己以前扶过知道怎么干。8点10分左右第一辆混凝土运输车辆到达施工现场后，泵车驾驶员王某进行操作泵送混凝土，经赵某同意，朱某佩戴安全帽负责扶持布料软管浇筑地圈梁，第一车混凝土泵送正常。上午10点左右，朱某嫌佩戴安全帽碍事，就把安全帽脱掉放在地上，泵送第二车混凝土时，由于地圈梁模板跑浆，王某操作泵车停止泵送混凝土，待工人加固好地圈梁模版再进行浇筑，11时许，最后一次开泵时，泵送混凝土的阻力有些大，声音也有些不对，“砰”的一声响，混凝土出口软管开始乱摆，摆动的软管击中扶管的工人朱某，导致朱某头部着地受伤，现场人员随即拨打了120、110电话，医护人员赶到现场时，确认朱某死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员及时拨打120、110电话报警，并组织施救，朱某经抢救无效死亡。县委副书记、县长丰霄寒对事故处置和善后工作进行了安排部署，县委常委、常务副县长过文彬，县应急局、县住建局、陈大镇政府及陈大派出所主要领导现场指导协调事故应急救援和善后处置工作。

11月15日，涡阳县天缘运输有限公司、包工头赵某及房主韩某亮与死者家属达成协议，遗体也已运回家中安葬，事故善后处置基本结束。

（三）救援评估结论

事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置和救援行动开展有序，对该起事故及时处置措施到位，救援过程中没有引发次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

1.朱某安全意识淡薄，作业时未按规定佩戴安全帽等安全防护用品，违章作业。

2.涡阳县天缘运输有限公司泵车操作人员王某在混凝土浇筑过程中，出现泵管堵塞情况下，仍旧持续加压，压力瞬间释放，致使泵车布料软管产生大幅摆动，布料软管击中正在扶管作业人员朱某。

（二）间接原因

1.安全管理不到位，赵某未对施工人员进行安全教育和技术交底，施工作业时未及时制止工人违章操作。

2.涡阳县天缘运输有限公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员未掌握必要的安全生产知识和本岗位的安全操作技能；对施工现场督促检查不到位，安全管理不到位，未能及时发现作业现场所存在的安全隐患及违章行为。

（三）事故性质

经调查认定，涡阳陈大“10·29”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任的处理建议

（一）对事故中死亡免于或不予追究责任人员（1人）

朱某，涡阳县标里镇李大行政村大朱自然村村民，劳务市场打零工，安全意识淡薄，缺乏安全观念，在混凝土泵车浇灌作业时未按照要求佩戴安全帽，被混凝土泵车布料软管击中，导致头部着地受伤，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）对有关公职人员的处理建议（4人）

1.王朝政，中共党员，涡阳县陈大镇党委副书记，分管综治、农综站、信访、乡村振兴、拆违控违等工作，在日常监管中，未认真指导、督促、检查和落实农民自建房屋施工安全作业，对事故发生负有责任。建议其向陈大镇政府作出深刻书面检查。

2.周翔，中共党员，涡阳县陈大镇农业综合服务站站长，负责农业生产、宅基地联审工作。未有效组织建设施工领域安全生产隐患排查工作，对事故发生负有责任。建议由陈大镇党委进行党政纪处理。

3.王领，涡阳县陈大镇三徐行政村书记、主任，贯彻落实“党政同责、一岗双责”要求不到位，对辖区内农民自建房施工安全监督管理、检查不到位，未能有效消除安全隐患，对本起事故负有责任，建议由陈大镇党委进行党政纪处理。

   4.张玉振，中共预备党员，涡阳县陈大镇三徐村村委会委员，负责安全生产工作，未对建设施工领域进行安全隐患排查，未及时发现三徐村孙谷庄自然村韩某亮自建房施工现场存在安全隐患，并及时进行整改，对此起事故负有责任。建议由陈大镇党委进行党政纪处理。

（三）对事故有关责任人员行政处罚建议（1人）

赵某，农村建筑施工队工头。未落实安全生产管理职责，未对工人进行安全教育，未督促从业人员正确使用和佩戴安全防护用品用具，未及时发现和纠正工人违规作业行为，对事故的发生负有责任。

建议县应急管理局依据相关法律法规对赵某给予行政处罚。

（四）对事故有关责任单位行政处罚建议（1个）

涡阳县天缘运输有限公司，安全生产责任制落实不到位，对混凝土泵车司机安全教育培训不到位，督促从业人员执行安全生产规章制度和操作规程不到位，对事故的发生负有责任。

建议县应急管理局依据相关法律法规对涡阳县天缘运输有限公司给予行政处罚。

（五）其他处理建议（1个） 

陈大镇政府，作为辖区范围内农村居民建房的责任主体，未能有效落实农村居民建房动态巡查制度，督促辖区内行政村落实安全生产职责不到位，对事故发生负有责任。责令其向涡阳县人民政府作深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故的发生，提出如下建议措施。

（一）涡阳县天缘运输有限公司，应深刻吸取本次事故教训，认真开展问题整改。一是公司要层层落实全员安全生产责任制，明确公司混凝土泵车驾驶员、操作员、信号员等人员的安全生产岗位职责，强化安全生产责任制落实情况的监督考核；二是要制定混凝土泵车驾驶员、操作员等外出作业人员的安全管理制度，切实加强外出作业人员的现场作业管理；三是要完善混凝土泵车安全操作规程，进一步开展相关人员的安全教育培训和安全技术交底；四是要强化日常安全生产管理，常态化开展安全生产大检查，加强混凝土泵车的日常维护保养检测，及时发现和制止员工违章指挥、冒险作业等不安全行为。

（二）陈大镇三徐行政村，要深刻吸取此次事故教训，认真反思整改工作中存在的短板，加大对辖区农民自建房的巡查力度，及时向上级报告辖区内违法建筑施工情况，及时传达并落实上级文件精神。要认真梳理职责，做到工作分工明确，责任到人。

（三）陈大镇政府，要认真贯彻落实安全生产属地管理工作要求，提高思想认识，加强组织领导，切实加强村镇农民自建房安全监督检查工作力度。要深入研判农民自建房施工中存在的安全风险，加大对农民自建房施工作业的安全教育，加强巡查力度，坚决防范类似事故再次发生，不断提升安全生产水平。

（四）各镇（街道）和各有关单位，要认真吸取此起事故教训，举一反三，严格按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责，加大自建房安全隐患整治力度，把安全生产工作落到实处。同时，各镇(街道)要加强对辖区内群众的安全生产法治教育，通过事故警示汲取教训，增强农民群众的自建房安全意识，有效防范各类事故发生。

              涡阳陈大“10·29” 一般机械

       伤害事故调查组