【部门文件】关于印发《涡阳县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》的通知

为进一步加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据《亳州市医疗保障局关于印发<亳州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案>的通知》（亳医保〔2019〕13号）要求，决定在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理（以下简称“专项治理”），制定本方案。

一、工作目标

针对部分协议医药机构及部分参保人群中存在的欺诈骗保行为，通过专项治理，实现以下三个目标：

（一）采取暂停医保服务、解除协议、行政处罚、移交司法机关等措施查处一批典型案件，使其不敢欺诈骗保；

（二）建章立制，规范行为，使其不能欺诈骗保；

（三）加强教育，正面引导，建立诚信体系，使其不想欺诈骗保。

二、工作内容

（一）全面稽查

1.医疗机构。我县范围内协议医疗机构总体按照不低于50%的比例检查，其中对所有的协议民营医院、二级以上公立医院，50%的乡镇卫生院（社区卫生服务中心），30%的村卫生室（社区卫生服务站）进行检查。全面检查协议医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。主要包括：

（1）通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

（2）留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

（3）人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造或变造医疗文书、票据等材料行为；

（4）协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

（5）虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

（6）串换药品、器械、诊疗项目等行为；

（7）分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

（8）不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

（9）重点检查费用高的特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

2.检查协议零售药店。检查药店数要达到协议零售药店总数的20%，县范围内不低于40家。重点检查协议零售药店药品的进销存台账，是否存在违规摆放和销售日用百货、副食品等生活用品，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

3.检查参保人员。重点检查异地就医手工报销，就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。主要包括：

（1）复查大额医疗费用票据，对2017年以来我县住院医疗费用超过5万元、异地就医手工报销住院医疗费用超过5万元的票据全面复查，要结合智能监控数据，对5万元以下票据按10%的比例抽样复查，主要检查票据、病历复印件等报销资料的真实性及检查、治疗、用药的合理性；

（2）对反复轻症住院的参保人员，复查2017年以来的住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性，并可通过调查所在单位出勤记录等方式，复查是否存在冒名住院、虚假住院、挂床住院等骗取、套取医保基金的行为，一经发现，可向前追溯；

（3）复查过高门诊费用的真实性，重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高的参保人员就医情况，按照门诊费用排名在前100位的参保人员进行全面复查，结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

（二）重拳打击

1.明确打击重点。

实行有奖举报，抽调专家现场稽查与大数据分析、对比，重点打击以下三个方面欺诈骗保行为：

（1）诱导住院行为。协议医疗机构通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人住院，进而套取医保基金行为；

（2）虚假住院行为。协议医疗机构利用参保人信息，虚构诊疗服务、伪造医疗文书或票据等套取医保基金行为；

（3）过度诊疗和分解住院行为。协议医疗机构通过过度诊疗、分解住院等手段套取医保基金行为。

2.强化打击手段。

（1）取消协议资格、取消医保医师资格、曝光欺诈骗保行为、将违法违规医药机构列入“黑名单”、移交司法机关；

（2）按违规处理的上限标准进行处罚。

（三）建章立制

专项治理过程中，县医保局对发现的问题进行认真剖析，分析原因，找准症结，即行即改，并举一反三，堵塞漏洞，完善制度，建立长效机制，确保医保基金安全。

1.强化协议医药机构管理制度；

2.建立医保医师诚信评价机制；

3.探索医保诚信体系；

4.建立大数据智能监管平台；

5.完善医保基金监管奖惩机制。

三、工作步骤

按照省、市医保局要求，我县专项治理从2019年4月到11月，分动员部署、自查自纠、抽查复查、总结上报四个阶段。

第一阶段：动员部署阶段（4月中旬）。县局印发专项治理方案，召开专项治理动员会，设立举报投诉电话7412345并安排专人负责接听、受理、转办、督办等工作。

第二阶段：自查自纠阶段（4月下旬－8月）。按照国家和省、市医保局协议医药机构现场检查“全覆盖”要求，对辖区内所有协议医药机构开展现场检查，在此基础上重点针对诱导住院和虚假住院等行为，开展全面排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理，集中检查，对锁定的可疑机构和个人，深入开展调查，确保违法违规事实查清查透。对专项治理中查实的违法违规行为，依法依规严肃处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人进行约谈；对违法违规的医疗机构及工作人员，由医疗保障、卫生健康等部门进行处理；对涉嫌犯罪的，视情形移送司法机关或监察机关。

第三阶段：抽查复查阶段（9－10月中旬）。县专项治理检查组对县查处的违法违规案例进行抽查和复查。

第四阶段：总结上报阶段（10月下旬－11月上旬）。向社会通报典型违法违规案例，对违法犯罪分子形成震慑；县局认真总结好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。认真总结，形成专项治理情况报告，并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》（见附件1、2），于2019年11月8日前，报送市医保局。

四、工作要求

（一）高度重视，加强领导。县局切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，组织领导严格按要求完成我县检查任务。对专项治理中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。本次专项行动由县医疗保障局牵头，加强与卫健和公安等部门沟通协调，密切配合、加强联动，互通信息，形成真正的基金监管合力，保持打击欺诈骗保高压态势。

（三）加强宣传，营造氛围。结合4月份开展的宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，掀起学法用法高潮，营造遵纪守法氛围，树立监督执法权威，保障群众合法权益。

（四）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项治理中，严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请，不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

（五）加强督查，重点调度。在专项治理期间，县局每月上报市局专项治理工作进展情况，各协议医药机构每月25号前报县局专项治理情况。县局加大暗访稽查力度，专项治理的最终成效将纳入协议医药机构年终综合考评。